Реабілітація після інсульту

%d1%80%d0%b5%d0%b0%d0%b1%d1%96%d0%bb%d1%96%d1%82%d0%b0%d1%86%d1%96%d1%8f-%d0%bf%d1%96%d1%81%d0%bb%d1%8f-%d1%96%d0%bd%d1%81%d1%83%d0%bb%d1%8c%d1%82%d1%83

 

Інсульт (інфаркт головного мозку )–захворювання серцево-судинної системи, при якому порушується кровопостачання головного мозку. У разі ішемічного інсульту відбувається зниження або повне припинення кровопо- стачання по церебральним артеріям. При геморагічному інсульті розвивається крововилив у речовину головного мозку, субарахноїдальний простір або шлуночки.

Причини інсульту

Причиною геморагічного інсульту є розрив судини всередині мозку. Як правило, пошкоджується стінка зміненої артерії. Це можливо при аневризмі, артеріовенозної мальформації та деяких інших анатомічних порушеннях. Крім порушеної структури судини, як правило, присутній провокуючий фактор, що призводить до підвищення тиску.

Ішемічний інсульт – це порушення мозкового кровообігу у зв’язку з закупоренням судини головного мозку тромбом. При ішемічному інсульті порушується доставка кисню до певних областей мозку. Причинами цього є: атеросклероз церебральних судин, що виявляються в 90 % випадків; тромбоз артерії, який утворюється при пошкодженні внутрішньої оболонки; тромбоемболія з порожнин серця або вен нижніх кінцівок; виражений спазм артерій у відповідь на викид катехоламінів (гормонів стресу).

Симптоми інсульту

Симптоми інсульту приблизно однакові для ішемічної і геморагічної форми, однак в останньому випадку захворювання протікає більш стрімко. Серед симптомів можна виділити загально-мозкові: головний біль; нудота і блювання, пов’язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску; епілептичний припадок, який можна переплутати з нападом епілепсії; тремор рук; кома, обумовлена наростанням набряку мозку та зміщенням серединних структур; порушення дихання і серцебиття, викликані ураженням стовбура мозку. Інсульт нерідко проявляється атиповими ознаками, які включають болі в області серця, обличчя і кінцівок, а також прискорений пульс і задишку.
Неврологічна симптоматика залежить від конкретної локалізації вогнища ушкодження. Вона може проявлятися у вигляді: Зміни в формі обличчя при інсульті парезів або паралічів верхніх або нижніх кінцівок; асиметрією особи, пов’язаного з порушенням іннервації мімічної мускулатури; при локалізації вогнища в лобових долях характерні психічні зміни, аж до гострого делірію; парестезії та інші порушення чутливості; різні зміни мови; порушення руху очей і зміна розміру зіниці. На більш пізніх стадіях захворювання приєднуються ознаки патології інших органів, так як розвиваються ускладнення інсульту. Крім цього, внаслідок обмеження рухливості, можуть утворюватися контрактури кінцівок і пролежні м’яких тканин.

Наслідки перенесеного інсульту

Паралічі і парези
Для постінсультних геміпарезів, крім зниження сили та обмеження об’єму рухів є характерна зміна м’язового тонусу (у перші дні майже третина хворих має гіпотонію, а в подальшому збільшення спастичності спостерігається у більшості хворих з постінсультними парезами), підвищення сухожильних рефлексів, поява патологічних рефлексів, клонусів, патологічних синкінезій, захисних рефлексів.
Відновлення рухів у паретичних кінцівках може початися вже в перші дні після інсульту, переважно через 1-2 тижні, але якщо воно не почалось до кінця першого місяця, то ймовірність одужання є незначною. Процес відновлення рухів (обсяг, сила) триває у перші 3-6 місяців від початку інсульту. Саме тоді найбільш ефективним є проведення активної рухової реабілітації. Відновлення складних рухових навичок (самообслуговування, соціально-побутових) зазвичай триває довше, до 1-2-х років.

Зміни тонусу м’язів паретичних кінцівок
Після мозкового ішемічного інсульту у хворих, як правило, спостерігається підвищення тонусу за спастичним типом, набагато рідше – м’язова гіпотонія (переважно в нозі). Спастичність часто підсилює виразність рухових порушень та має тенденцію до збільшення протягом перших місяців після інсульту і часто приводить до розвитку контрактур. Водночас легка чи помірна спастичність у розгиначах нижньої кінцівки на перших етапах сприяє відновленню функції ходьби, а м’язова гіпотонія перешкоджає переходу у вертикальне положення.

Постінсультні трофічні порушення
Досить часто після перенесеного інсульту в хворих розвиваються такі трофічні порушення, як артропатії суглобів паретичних кінцівок; “синдром болючого плеча”, пов’язаний із розтягом сумки плечового суглоба; м’язові атрофії; відлежини. Розвиток артропатій може призвести до утворення контрактур, при яких через різкий біль в ділянці суглобу значно обмежується обсяг активних і пасивних рухів.
У перші 4-5 тижнів після інсульту в хворих нерідко виникає “синдром болючого плеча”, у ґенезі якого можуть відігравати роль два фактори – трофічні порушення (артропатія) і випадіння голівки плеча із суглобової западини через розтягнення суглобової сумки, що настає під вагою паретичної руки і внаслідок паралічу м’язів. Болі в плечі можуть виникнути вже в перші дні після інсульту, особливо при ротації і відведенні руки. Рентгенівські знімки і клінічні дослідження констатують випадіння голівки із суглобної щілини навіть через кілька місяців і років після інсульту.
Крім ураження плечового суглобу, також спостерігаються артропатії в хворих з постінсультними геміпарезами. Локалізуються вони переважно в суглобах пальців паретичної руки і променево-зап’ястковому суглобі, інколи поширюються на інші суглоби. Розвиваються артропатії в середньому протягом перших 2-х місяців після інсульту.

Порушення чутливості
Серед порушень чутливості, що часто поєднуються з геміпарезом, особливе значення має розлад суглобово-м’язового відчуття, що спостерігається майже у третини хворих, які перенесли інсульт. У хворих з постінсультними геміпарезами зниження суглобово-м’язового відчуття не впливає на відновлення рухів і сили, але значно ускладнює відновлення ходьби і самообслуговування. У багатьох хворих виникають так звані аферентні парези: при повному обсязі рухів значно порушене виконання цілеспрямованих дій.

Центральний больовий синдром
Деякі хворі, які перенесли інсульт, відчувають болі центрального походження. Звичайно виявляються вогнища ураження в ділянці зорового бугра. Таламічний синдром характеризується гострими, часто пекучими болями на протилежному вогнищу ураження боці тіла й обличчя, що посилюються при зміні погоди, дотику, емоційній напрузі, натисканні; зниженням всіх видів чутливості за гемітипом; гемігіперпатії; легким геміпарезом; легкою геміатаксією; хореоатетоїдним гіперкінезом. У хворих відзначається виражений астенодепресивний синдром із значними коливаннями настрою.

Мовні порушення
Втрата моторної або сенсорної функції мови носить назву афазії (від грецьк. рhasis – мова). Згідно з класифікацією розрізняють моторну, сенсорну та семантичну афазії.

Порушення вищих психічних функцій
Крім мовних розладів, інсульт може призвести до відхилень в інших вищих психічних функціях: когнітивних порушень (зниження пам’яті, інтелекту, концентрації уваги), емоційно-вольових розладів, праксису (порушення виконання складних рухових актів при відсутності парезів, порушення чутливості і координації рухів), порушень рахунку (акалькулія), гнозису, частіше просторового (дезорієнтація в просторі).
Розвиток цих відхилень у значній мірі пов’язаний з локалізацією вогнищ ураження. При вогнищах ураження в лобовій ділянці може розвинутись апатіо-абулічний синдром, для якого характерні відсутність власних спонукань до діяльності (аспонтанність), інтересу до життя (апатія), зниження вольових функцій (абулія), інтелекту і критики. Відновлення самообслуговування, навичок ходьби у цієї групи хворих ускладнене,

Зорові порушення
Найпоширеніше зорове порушення – це гомонімна (однобічна) геміанопсія (випадання лівого поля зору при вогнищах у правій півкулі мозку і правого поля – при вогнищах у лівій півкулі), що виникає при ураженні зорового аналізатора в потиличній частці мозку і зорових шляхів до нього від хіазмального перехрестя.
Крім того, є окорухові порушення: парези очних м’язів, що інервуються окоруховими нервами. При вогнищах у верхніх відділах стовбура головного мозку основна скарга хворих – двоїння. При півкульових і стовбурних вогнищах виникають парези погляду.
Бульбарні порушення виникають при ураженні ядер ІХ-Х черепно-мозкових нервів у довгастому мозку, псевдобульбарні – при уражені над’ядерних зв’язків ІХ-Х черепно-мозкових нервів. Характерні такі синдроми: порушення ковтання (дисфагія), фонації (дисфонія), артикуляції звуків мови (дизартрія), насильницький сміх і плач (тільки при псевдобульбарному синдромі). Постінсультна епілепсія розвивається в частини хворих (у 6-8% випадків), які перенесли півкульний інсульт, у терміни від 6 місяців до 2 років після порушення мозкового кровообігу. Це, як правило, парціальні, вдруге генералізовані напади, рідше – чисто парціальні і первинно генералізовані.
Порушення рівноваги, координації і статики значно ускладнюють відновлення функції ходьби і навичок самообслуговування. Основною причиною цих порушень є ураження мозочка і його зв’язків, вестибулярних утворень мозку, а також порушення глибокої чутливості.

Основна мета фізичної реабілітації після інсульту – не лише запобігання повторного порушення мозкового кровообігу, а й відновлення тих здібностей, які внаслідок інсульту були порушені. Людині яка перенесла інсульт може знадобитися заново вчитися виконувати найпростіші завдання з урахуванням тимчасової неповносправності. Якими б не були наслідки інсульту, фізична реабілітація завжди передбачає участь не тільки фахівців, але і пацієнта, бо тільки від його терпіння, концентрації, волі залежить ступінь успішності відновлення після перенесеного інсульту.

З чого починається реабілітація після інсульту

Фізична реабілітаційна найчастіше починається відразу ж після стабілізації стану пацієнта, який переніс інсульт – найчастіше через двадцять чотири – сорок вісім годин після інсульту. Перший етап реабілітації – відновлення рухових навичок (інсульт часто викликає параліч однієї сторони тіла або суттєве ослаблення організму). На цьому етапі реабілітація припускає найпростіші завдання – зміну пози при знаходженні в горизонтальному положенні, спроби встати, пройтися на коротку дистанцію за допомогою терапевта або самостійно. Надалі завдання ускладнюються в залежності від стану людини, який переніс інсульт, і наслідків, викликаних порушенням мозкового кровообігу.

Відновлення рухових функцій
Парез або параліч однієї половини тіла – досить поширене і одне з найбільш важких наслідків інсульту. Порушення рухових функцій в результаті викликаного інсультом значного ослаблення м’язів або паралічу вимагає тривалої реабілітації, успішність якої залежить від стану пацієнта після інсульту і інтенсивності відновлювальної терапії. Відновити м’язовий тонус, домогтися зміцнення м’язів і, тим самим, відновити рухові функції допомагають програми розроблені нашими фахівцями, що підбираються індивідуально в кожному випадку. Як правило, в ході всього періоду реабілітації після інсульту зміцнюють вправи виконуються під наглядом терапевта. На цьому етапі дуже важливо психологічне участь пацієнта: численні медичні дослідження довели, що чим більше людина користується пошкодженими кінцівками, тим швидше і ефективніше відновлюються рухові здібності після перенесеного інсульту.
Наша методика фізичної реабілітації полягає у відпрацюванні ізольованих рухів, тренуванні сили окремих м’язів, поступовому збільшенні навантажень і переході від простих рухів до складних, із використанням методу пропріоцептивної нейром’язової фасилітації (PNF), в основі якого є комплексні рухи, які залучають велику кількість м’язових груп з максимальними навантаженнями. Завданням фізичної терапії, крім загального відновлення рухів, є навчання ходьбі та елементам самообслуговування, боротьба із синкінезіями і підвищенням м’язового тонусу.
До кінезотерапії належить і метод біологічного зворотного зв’язку, який дозволяє значно підвищити рівень активної участі хворого в реабілітаційному процесі.